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2015 中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议

来源:中华医学杂志  作者:中国系统性红斑狼疮研究协作组
规范系统性红斑狼疮(SLE)患者的围产期管理对提高SLE患者的妊娠成功率、降低母婴死亡率十分重要,也十分必要。专家组在参照国际上发表的相关研究资料和管理推荐的基础上,结合中国的实际情况,制定该建议(表1),旨在加强对SLE患者的妊娠管理,提高中国SLE患者的妊娠成功率和母婴存活率。

 

表1 中国系统性红斑狼疮患者围妊娠期管理建议要点

                    
           

 

注:建议组成员对各条目进行评分,0分为完全不同意,10分为完全同意,统计评分并计算出该条目的建议力度

 

以下节选SLE患者的妊娠时机及相关治疗内容。

 

一、SLE患者的妊娠时机

 

SLE患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠:1)病情不活动且保持稳定至少6个月;2)糖皮质激素的使用剂量为泼尼松 15mg/d(或相当剂量)以下;3)24h尿蛋白排泄定量为0.5克以下;4)无重要脏器损害;5)停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月;对于服用来氟米特的患者,建议先进行药物清除治疗后,再停药至少6个月后才可以考虑妊娠。

 

以下情况属于妊娠禁忌证:1)严重的肺动脉高压(估测肺动脉收缩压>50mmHg,或出现肺动脉高压的临床症状);2)重度限制性肺部病变(用力肺活量(FVC)<1 升);3)心功能衰竭;4)慢性肾功能衰竭(血肌酐SCr >2.8mg/dl);5)既往有严重的子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLP综合症;6)过去6个月内出现脑卒中;7)过去6个月内有严重的狼疮病情活动。

 

 

二、SLE患者妊娠期间病情复发的治疗

 

有近50%的患者在妊娠期间会出现病情活动或复发,对于病情轻度活动的患者,可以将糖皮质激素加量至泼尼松20mg/d(或相当剂量的其他糖皮质激素,但不建议使用含氟的糖皮质激素)4周,然后逐渐减量至泼尼松15mg/d以下维持。妊娠前没有使用羟氯喹(HCQ)的患者应加用,推荐剂量为200mg,一天2次;病情中、重度活动的患者,可采用大剂量泼尼松治疗或使用甲基泼尼松龙冲击治疗;使用大剂量糖皮质激素的时间应尽量短,以控制病情为宜,并尽快将泼尼松的剂量减至15mg/d以下,没有使用HCQ的患者应加用,推荐剂量为200mg,每日2次。如果病情需要加用免疫抑制剂,尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时,可使用硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司。

 

三、合并抗磷脂综合征SLE妊娠患者的治疗

 

抗磷脂抗体与不良妊娠转归关系密切,因此应该根据患者的既往妊娠情况来进行治疗。对于抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性,没有血栓与不良妊娠史的患者,应在妊娠前即口服小剂量阿司匹林,推荐剂量为75mg/d,一直服用至妊娠结束后6至8周;对于既往有血栓史的患者,妊娠前应服用华法林,调整剂量至国际标准化比值(INR)2~3之间。一旦确认妊娠时,即停止使用华法林,改为治疗剂量的普通肝素或低分子肝素注射治疗;对于有一次或以上死胎、2次以上妊娠前12周内出现胎儿丢失、一次或以上因胎盘功能异常造成早产但没有血栓史的患者,在妊娠前即应服用小剂量阿司匹林(75mg/d),在明确妊娠后开始注射预防剂量的普通肝素或低分子肝素,直至分娩后6周。手术前1天,停用注射肝素,手术前1周,停用阿司匹林。

 

四、SLE患者妊娠期间的药物使用

 

1.糖皮质激素:建议使用不含氟的糖皮质激素剂型来控制SLE患者的病情,使用剂量应视患者的病情轻重程度而定;尽量使用最小的可能控制疾病的剂量,建议维持剂量不超过每日相当于泼尼松15mg的剂量;对于胎儿疾病,如新生儿狼疮或为促进胎儿肺部发育成熟,可以使用含氟的糖皮质激素。

 

2.免疫抑制剂:SLE患者妊娠期间可以使用的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司;禁用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、环磷酰胺、雷公藤等。已经在服用这些药物的患者,建议在停药半年后再考虑妊娠。服用来氟米特者应先使用口服考来烯胺(消胆胺)8g,3 次/d,服用11天后,在至少14天的时间间隔内二次检测血浆中来氟米特的浓度,应在0.02mg/L(0.02µg/ml)以下,如果血浆浓度高于此水平,还需再进行一个周期的考来烯胺治疗。也可口服或通过胃管给予活性炭混悬液50g:每6h一次,连续使用24h,以清除体内药物。进行药物清除治疗后,再停药半年尚可考虑妊娠。

 

3.HCQ:是经临床使用经验证实为安全的药物,对于抗磷脂抗体阳性的患者,在妊娠后应该使用HCQ,以减少血栓形成的危险,对于抗SSA或抗SSB阳性的SLE患者,建议服用,以降低胎儿心脏传导阻滞的发生率,推荐剂量为200mg,一天2次。

 

4.NSAIDs:在妊娠中期使用是安全的,但在妊娠早期和后期不建议使用。

 

5.对乙酰氨基酚:可用于缓解SLE妊娠患者的关节疼痛等症状,可以在妊娠期间安全使用。

 

6.降压药物治疗:伴有高血压的SLE患者可以使用的降压药物包括b受体阻滞剂(如阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、拉贝洛尔);中枢性a受体拮抗剂(甲基多巴、可乐定)、扩血管药物(如尼非地平、氨氯地平、肼苯哒嗪)、以及利尿药物(如呋噻咪)。禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转化酶受体抑制剂。对于重度高血压,除可以使用拉贝罗尔、尼非地平、肼苯哒嗪外,可以使用静脉降压药物,如硫酸镁。由于妊娠期间药物代谢活性的变化,在常规剂量降压效果不佳时,建议咨询心脏科医师,调整药物剂量及使用频次。

 

五、新生儿狼疮的治疗

 

新生儿红斑狼疮(NLE)是指抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体阳性的母亲所分娩的新生儿,出现心脏传导功能异常、皮疹、肝功能损害或血液等其他系统异常的临床综合征。

 

对所有妊娠的SLE患者都应进行抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体的检测,对于这两种抗体中有一种阳性,尤其是高滴度者,或既往有过新生儿红斑狼疮生育史的孕妇,应密切监测,警惕其胎儿发生新生儿红斑狼疮的危险。对SLE患者的新生儿,除了常规新生儿检查外,还应进行心脏超声、心电图、血液、肝功能等多方面的评估。

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